病例提供者：医院张姝
病例整理者：医院张姝
审校:医院血液科张建富
现病史
患儿，男，13月，近半月来，因哭闹不止。家长发现常喜捡食医院就诊，体格检查中度贫血貌，皮肤黏膜苍白，无光泽，头发稀疏，发黄。肝脾肋下1指，浅表淋巴结不肿大。母乳喂养，未添加辅食。
实验室检查
外周血常规
白细胞总数6.7×/L，成熟红细胞5.1×/L，Hb69g/L，MCV50.4fl，MCH15.1pg,MCHCg/L，分类中性分叶核占36％，淋巴细胞占53％，嗜酸粒细胞占9％，单核细胞占2％。
镜下检查
成熟红细胞大小不等，易见小红细胞。部分中心浅染区扩大。血细胞成簇可见。生化检查
结果未见。
提出疑问红细胞总数并不低，而血红蛋白为何那么低？是何原因？这样的报告能发出去吗？
张建富老师评析：在我们日常工作中，很多同仁感觉有很多疑惑？比如为什么患儿红细胞总数那么高，而Hb又那么低呢？该患儿大概是何种疾病？病因是？这些问题非常具有普遍性和代表性。因此，我就此点评如下。
一、我们现在外周血常规仪器功能越来越强大，可以检测的数据和其参数越来越多，这样对于我们判断贫血的性质非常简单，比如你提供的外周血常规，该患者是典型的缺铁性贫血，即小细胞低色素贫血。缺铁性贫血就是血红蛋白减低，其参数MCV、MCH和MCHC也减低。但RDW增高。红细胞数值是明显增高，这就是缺铁性贫血外周血常规特征。不奇怪，如果不是这样才奇怪呢！！以前，外周血常规仅有白细胞总数，红细胞数值，血红蛋白数值及血小板数值。没有那么多参数，根据这些结果我们仍然可以判断是何种贫血，比如缺铁性贫血和幼红细胞贫血。二、那我们如何判断贫血类型呢？患者外周血常规检测的血红蛋白（患者实际值）和我们的计算值（外周血常规检查中红细胞数值X33得出的数值）两者比较。1.如外周血常规检查中红细胞数X33（常数）大于外周血常规检查中的数值（患者实际检测值），该患者即是小细胞低色素贫血（缺铁性贫血）。2.如外周血常规红细胞数值X33（计算的血红蛋白值）小于外周血常规检查中的实际数值，该患者即是大细胞性贫血（巨幼红细胞贫血）。三、该患儿13月龄。是一个典型小细胞低色素性贫血，此月龄儿童正是从母体带来的铁耗尽的时间段，再加上没有从母乳中得到很好的补充，正是缺铁性贫血好发年龄。而且我们看外周血细胞分类嗜酸粒细胞增多，患儿又有捡食的不良习惯，是否该患儿又寄生虫感染呢？这种疾病可能存在。这也是缺铁性贫血又一诱发因素，即丢失过多。儿童缺铁性贫血非常可怕，他们不仅仅是贫血的问题，由于缺铁，患儿体内一切利用铁作为辅酶的酶活性就会减低，不仅可就会影响儿童生长发育（身高低于同龄）、内分泌不良和免疫功能减低等。同时，缺铁性贫血可以引起异食症。该患儿就有此症状。另外如果缺铁性贫血影响儿童智力发育可就麻烦了，人家的孩子学习非常好，你家的孩子学习差等。要从自身找原因，不要一味怪罪孩子。婴幼儿和儿童千万不要缺铁！要注意体检！该患儿应是缺铁性贫血，临床一切表现均与缺铁有关。
四、当然也不能排除遗传性贫血。小细胞低色素贫血是一类贫血的总称，缺铁性贫血是典型代表，还包括铁粒幼细胞贫血、珠蛋白合成障碍性贫血（地贫）、纯合子血红蛋白E、C病等。慢性感染、铅中毒和恶性肿瘤等引起的贫血，大多是正细胞性贫血，但有时可以是小细胞性的。五、这几种贫血与缺铁性贫血形态相似，所以缺铁性贫血应与之鉴别。鉴别要点如下：第一步：看是否有小细胞低色素贫血：血细胞分析检测：Hb、MCV、MCH、MCHC减低（小细胞低色素贫血）第二步：看血清铁测定结果第三步：根据血清铁结果，分为一、减低。1.血清铁蛋白减低，提示缺铁性贫血，然后再根据其他铁代谢检查证实。2.血清铁蛋白增高，提示慢性病贫血，再通过相应疾病的实验室检查证实。二、正常或增高血清铁蛋白正常或增高，再看网织红测定结果，1.正常，提示珠蛋白合成障碍性贫血，蛋白电泳证实。2.增高，铁粒幼红细胞贫血，骨髓铁染色证实。
笔者心得
对于外周血常规示贫血患者，我们都应行外周血细胞形态分析。从中可能发现玄机。比如缺铁性贫血的患者外周血红细胞表现为大小不等，小红细胞为主，部分中心淡染区扩大等现象，而白细胞及其分类和血小板数值及其参数均无明显变化。只有缺铁性贫血比较严重时，才可能表现出白细胞减少和或血小板减少。观察红细胞直方图也可以发现其明显异常。
作为一名合格的检验工作者，在平时的工作中要谨慎细微。多留心观察一下患者的外周血的变化，对于缺铁性贫血而言一个很常规的、简单的检查项目就能做出初步判断。所以血常规检查应该是缺铁性贫血最重要、最简单、最经济、最基本的首选检查项目。当然，我们应读懂它。特别是儿科医生和妇产科医生更应该了解这些相关的诊断、筛查程序和内容，不要让此类隐患或疾病从我们医务工作者手中溜走。
病例提供及整理者
张姝，?女，检验技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于医院检验科。年至年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。
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