第二节缺铁性贫血
缺铁性贫血(irondeficientanemia，IDA)是指缺铁所引起的小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常，是血红蛋白合成异常性贫血的一种。其特点是骨髓、肝、脾等器官组织中缺乏可染色性铁，血清铁浓度、转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白降低。本病为贫血中最常见的类型，也是最常见的营养素缺乏症，至今仍是世界各国尤其是发展中国家普遍而严重的健康问题。据WHO调查报告，全世界有10％~30％的人群有不同程度的缺铁。男性发病率约10％，女性大于20％。本病发生在各年龄段，尤以婴幼儿和妊娠期妇女多见。
缺铁性贫血与中医“血劳”相似，可归属于“萎黄”“黄胖”“虚劳”等范畴。
一、铁的分布
铁是制造血红蛋白的原料，在体内分布很广，几乎所有组织均含有铁。健康成人体内所存在的铁为3~5g，按体重计算，男性含铁总量为50~55mg/kg，女性为35~40mg/kg。人体内铁分功能状态铁和贮存铁。前者包括血红蛋白铁(占体内铁67％)、肌红蛋白铁(占体内铁15％)、转铁蛋白铁、乳铁蛋白、酶和辅因子结合的铁；后者包括铁蛋白和含铁血黄素，贮存于单核-巨噬细胞系统中。
二、铁的来源和吸收
体内铁主要来源于食物。含铁量较高的食品有海带、发菜、紫菜、木耳、香菇、动物肝等，其次为豆类、肉类。胎儿所需铁来自母体。在非生理情况下，大量铁可随药物或输血进入体内。正常普通饮食中所供给的铁为每天10~15mg，其中5％~10％被吸收，吸收量每天为1~1.5mg。动物食物中的铁约20％能被吸收，而植物食物中的铁吸收率为1％~7％。铁的吸收部位主要在十二指肠和空肠上段。食物中的铁大多与有机物结合，必须变为游离铁才能被吸收，而且亚铁比高铁易于吸收。胃酸、维生素C、动物蛋白分解后的多肽或氨基酸可促进其吸收，茶叶、咖啡则抑制其吸收。
三、铁的转运
小肠黏膜细胞内的铁与血浆转铁蛋白结合后被输送到骨髓和其他组织中。转铁蛋白是一种β1球蛋白，主要由肝脏合成。正常人转铁蛋白血浆浓度为2.5~3g/L，临床称为总铁结合力，即血浆中能与铁结合的β1球蛋白的总量。正常情况下转铁蛋白仅以其总量的1/3与铁结合，这部分称为总铁结合力，2/3未与铁结合的转铁蛋白称为未饱和铁结合力。转铁蛋白饱和度=血清铁/总铁结合力×％。
四、铁的贮存
体内多余的铁或不能被利用的铁贮存于肝、脾、骨髓等器官的单核-巨噬细胞系统中。当机体需铁量增加或排铁量过多时，可由贮存铁给予补充。贮存铁的形式主要为铁蛋白，其次是含铁血黄素，临床常用铁蛋白测定来衡量铁的贮存量。含铁血黄素是变性或部分去蛋白质的铁蛋白，骨髓中可染铁即是分布于骨髓小粒的含铁血黄素。
五、铁的再利用和排泄
体内血红蛋白和其他含铁化合物经代谢分解后，释放出的铁并不被排泄出体外而是仍进入全身的铁代谢池，被重新利用。排出铁量每天约1mg，主要随脱落的胃肠道、泌尿道细胞及皮肤上皮细胞排出。女性由于月经、妊娠、哺乳等原因，排泄铁量较男性为多。
一、西医病因和发病机制
（一）病因
任何原因使铁的损耗大于体内所能供给的量时，即可引起缺铁性贫血。
1.损失过多慢性失血是引起缺铁性贫血的主要原因。因体内总铁量的2/3存在于红细胞内，每毫升血含铁0.5mg，故反复多次失血可显著消耗铁贮存量。常见于消化道出血(男性最常见)，如消化性溃疡、消化道肿瘤、钩虫病、痔疮等；月经过多(如子宫肌瘤等，是女性缺铁最多见的原因)；还可见于阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、人工心脏瓣膜引起的机械性溶血等，均可因长期尿内失铁而致缺铁性贫血。
2.摄入量不足生长期婴幼儿、青少年和月经期、妊娠期或哺乳期妇女需铁量较大，一般食物中铁含量不能满足机体需要而缺铁；饮食中缺乏足够的铁或饮食结构不合理，导致铁吸收和利用减低，亦可发生缺铁。
3.铁的吸收不良游离铁主要在十二指肠及小肠上1/4段黏膜吸收，吸收不良可导致缺铁性贫血。如胃大部切除术及胃空肠吻合术后，由于食物迅速通过胃至空肠，不经过十二指肠，影响了正常铁的吸收；萎缩性胃炎因长期缺乏胃酸，导致铁的吸收不良；长期腹泻不但影响铁吸收，且随着大量肠上皮细胞脱落而失铁。
（二）发病机制
缺铁使血红蛋白合成减少，引起低色素性贫血，严重时粒细胞、血小板生成也受影响。同时导致含铁酶的活性降低，引起脂类、蛋白质及糖类在幼红细胞内合成障碍及成熟红细胞的内部缺陷，红细胞寿命缩短，易在脾内破坏；体内含铁酶类的缺乏，引起肌肉、脑、心、肝、肾脏等多脏器的活力降低，组织细胞内线粒体肿胀，临床上出现肌肉疲劳，神经、循环及消化系统等功能紊乱。幼儿可影响生长发育。
二、中医病因病机
中医学认为，本病的形成多由饮食不节、长期失血、劳倦过度、妊娠失养、病久虚损、虫积等引起脾胃虚弱，血少气衰所致。
1.脾胃虚弱偏食或长期饥饿，少食节食等导致脾胃虚弱，或长期慢性胃肠疾患，久治未愈，脾胃虚弱，影响水谷精微的吸收，化血无源，出现贫血。
2.气血亏虚呕血、便血、咯血、鼻衄治疗不及时，或崩漏，或产后失血，调护不当等慢性失血，气随血脱，气血两虚，发为贫血。
3.脾肾亏虚长期慢性疾病，劳倦过度，损及脾肾两脏，脾胃虚弱，无以化生精血。精血同源，肾精亏虚进而无以化生血液，久而发为血虚。
4.虫积各种寄生虫，如钩虫侵入人体，虫积日久，引起脾胃受损，同时又大量吸收人体精微，导致生化乏源，引起贫血。
缺铁性贫血病位在脾胃，与肝、肾相关。脾胃虚弱，运化失常，虫积及失血导致气血生化不足，是本病发生的基本病机。本病多属虚证，但也有虚实夹杂者。
缺铁性贫血多数起病缓慢，除导致缺铁的原发病表现外，临床表现分为两类:一类为贫血本身的表现，另一类为组织中含铁酶类减少，引起细胞功能紊乱而产生的症状和体征。
一、贫血本身的表现
贫血早期没有症状或症状轻微，常见症状有皮肤黏膜苍白，疲乏无力，头晕头痛，耳鸣，眼花，记忆力减退，严重者可出现眩晕或晕厥，活动后心悸、气短，甚至心绞痛、心力衰竭。尚有恶心呕吐、食欲减退、腹胀、腹泻等消化道的症状。也可引起肾功能变化，性欲减退，月经失调等。
二、组织缺铁症状
缺铁性贫血的有些症状不一定都是贫血本身所引起，而是组织中缺铁或含铁酶类减少引起细胞功能改变的表现。
1.精神和行为改变疲乏、烦躁和头痛在缺铁的妇女中较多见；缺铁可引起患儿发育迟缓和行为改变，如烦躁、易激惹、注意力不集中等；部分患者有异食癖，如嗜食泥土、石屑、生米、粉笔、冰块等怪癖。
2.消化道黏膜病变表现为口腔炎，舌炎，唇炎，胃酸分泌缺乏，缺铁性吞咽困难(称Plummer-Vinson综合征)及萎缩性胃炎；常见食欲减退、腹胀、嗳气、便秘等。
3.外胚叶组织病变皮肤干燥，毛发干枯脱落，指甲缺乏光泽，脆薄易裂甚至反甲等。
1.血象呈小细胞低色素性贫血。红细胞平均体积(MCV)80fl，红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)32％，红细胞平均血红蛋白量(MCH)27pg。血片中可见红细胞大小不一，体积小，中心淡染区扩大。白细胞和血小板计数一般正常或轻度减少。网织红细胞计数大多正常或轻度升高。
2.骨髓象红细胞系增生活跃，幼红细胞比例增多，以中、晚幼红细胞增生为主。幼红细胞体积较小，核染色质致密，胞质较少，血红蛋白形成不良，边缘不整齐(呈“核老浆幼”现象)。粒细胞及巨核细胞多无显著改变。骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，幼红细胞内铁小粒消失或减少(15％)。骨髓铁染色可反映体内铁贮存情况，是诊断缺铁较为敏感和可靠的方法。
3.血清铁、总铁结合力及铁蛋白血清铁常8.95μmol/L(50μg/dL)，总铁结合力﹥64.44μmol/L(μg/dL)，转铁蛋白饱和度15％。贮铁下降是血清铁蛋白降低的唯一原因，故血清铁蛋白可作为贮铁缺乏的指标，也是反映缺铁较敏感的指标，可用于早期诊断和人群铁缺乏症的筛选。诊断单纯缺铁，一般认为血清铁蛋白20μg/L表示贮铁减少，12μg/L为贮铁耗尽。
4.红细胞内游离原卟啉(FEP)和锌原卟啉(ZPP)进入幼红细胞的铁在线粒体中与原卟啉结合形成血红素，由于铁的缺乏，血红素的合成减少，故缺铁性贫血时红细胞中FEP浓度增高，大于0.9μmol/L(50μg/dL)，FEP/Hb﹥4.5μg/gHb，ZPP﹥0.96μmol/L。
一、诊断
缺铁性贫血诊断包括三个方面:
1.小细胞低色素性贫血男性Hbg/L，女性Hbg/L，孕妇Hbg/L，MCV80fl，MCH27pg，MCHC32％。
2.缺铁依据符合贮存铁耗尽(ID)或红细胞内铁缺乏(IDE)的诊断。
ID:①血清铁蛋白12μg/L；②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞少于15％。二者符合一条即可诊断。
IDE:①符合ID诊断标准；②血清铁8.95μmol/L，总铁结合力﹥64.44μmol/L，转铁蛋白饱和度15％；③FEP/Hb﹥4.5μg/gHb。
3.存在铁缺乏的病因，铁剂治疗有效。
二、鉴别诊断
1.海洋性贫血有家族史，慢性溶血性贫血表现，周围血片可见多量靶形红细胞，网织红细胞增高达5％以上；血清铁蛋白及骨髓可染铁和铁饱和度均不低且常增多；血红蛋白电泳异常。
2.慢性病性贫血为慢性炎症、感染或肿瘤等引起的铁代谢异常性贫血。多为正色素性小细胞性贫血，偶见低色素小细胞性贫血；血清铁和总铁结合力均可减低，但血清铁蛋白可正常或增多；骨髓幼粒细胞常有中毒性改变。
3.铁粒幼细胞性贫血由于血红素在幼红细胞线粒体内的合成发生障碍而引起的铁失利用性贫血，较罕见，多见于中年和老年人；外周血片上可见双型性贫血表现(有的红细胞为正色素性，有的为低色素性)；血清铁增高，总铁结合力不低，转铁蛋白饱和度增高；骨髓铁染色可见典型的环状铁粒幼细胞。
一、治疗思路
缺铁性贫血治疗原则是根除病因，补足贮铁。用西药铁剂治疗有肯定的疗效，但副作用较多，配合中药可减轻或消除铁剂的副作用；对于不能服用铁剂的患者，可肌注铁剂，中医可以健脾和胃、益气养血或温补脾肾为法，谨防劫阴耗液，酌加含铁较高的中药。
二、西医治疗
（一）病因治疗
病因治疗相当重要，因为缺铁性贫血是一个症候群，不能只顾补铁治疗，而忽略其基础疾病的治疗。如防治寄生虫病如驱除钩虫等；积极治疗慢性失血；积极治疗慢性胃肠疾病；改变偏食习惯；婴幼儿及时添加辅食；对生长期儿童、孕妇及哺乳期妇女宜给予含铁较多的食物。
（二）铁剂治疗
1.口服铁剂是治疗缺铁性贫血的主要方法。
(1)硫酸亚铁片成人每次0.3g，每日3次，饭后服用。疗效较好，安全，且价格低廉，但有胃肠道副作用。
(2)多糖铁复合物每次~mg，每日1次。其效果与硫酸亚铁片相当，无胃肠道副作用。
(3)富马酸亚铁片每次0.2g，每日3次。含铁量较高，奏效较快。
口服铁剂要先从小剂量开始，渐达足量。进餐时或饭后吞服，可减少恶心、呕吐、上腹部不适等胃肠道不良反应。口服铁剂有效者3~4天后网织红细胞开始升高，1周后血红蛋白开始上升，一般2个月可恢复正常。贫血纠正后仍需继续治疗3~6个月，以补充体内应有的贮存铁。
2.注射铁剂适用于口服铁剂消化道反应严重而不能耐受者、口服铁剂不能奏效者以及需要迅速纠正缺铁者。
(1)右旋糖酐铁首次25~50mg，如观察1小时后无不良反应，可给足量治疗，以后每日50mg，深部肌肉注射。
(2)山梨醇枸橼酸铁每日用量不超过mg，每日1次，直至总需量。
注射铁剂总量可按下列公式计算:铁注射剂量(mg)=[需达到的血红蛋白浓度-患者Hb](g/L)×患者体重(kg)×0.33。
肌肉注射铁剂毒性反应较多，局部注射处皮肤可有铁污染而发黑，5％病人有全身反应，严重者可有过敏性休克。近年来蔗糖铁注射液和葡萄糖酸铁注射液用于临床，稳定性好，过敏反应少。
（三）辅助治疗
1.输血或输入红细胞缺铁性贫血一般不需输血，仅适用于严重病例，血红蛋白在60g/L以下，症状明显者。
2.饮食调理适当补充高蛋白及含铁丰富的饮食，促进康复。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.脾胃虚弱证
症状:面色萎黄，口唇色淡，爪甲无泽，神疲乏力，食少便溏，恶心呕吐，舌质淡，苔薄腻，脉细弱。
治法:健脾和胃，益气养血。
方药:香砂六君子汤合当归补血汤加减。
2.气血两虚证
症状:面色苍白，倦怠乏力，头晕目眩，心悸失眠，少气懒言，食欲不振，毛发干脱，爪甲裂脆，舌淡胖，苔薄，脉濡细。
治法:益气补血，养心安神。
方药:八珍汤加减。
3.脾肾阳虚证
症状:面色苍白，形寒肢冷，腰膝酸软，神倦耳鸣，唇甲淡白，或周身浮肿，甚则腹水，大便溏薄，小便清长，男子阳痿，女子经闭，舌质淡或有齿痕，脉沉细。
治法:温补脾肾。
方药:八珍汤合无比山药丸加减。
4.虫积证
症状:面色萎黄少华，腹胀，善食易饥，恶心呕吐，或有便溏，嗜食生米、泥土、茶叶等，神疲肢软，气短头晕，舌质淡，苔白，脉虚弱。
治法:杀虫消积，补益气血。
方药:化虫丸合八珍汤加减。
（二）常用中药制剂
归脾丸功效:益气健脾，养血安神。适用于心脾两虚、气血虚弱型缺铁性贫血。用法:每次6~9g，每日2次，口服。
缺铁性贫血的预后，取决于原发病因，病因消除后服用铁剂，预后一般良好。
1.预防防治寄生虫病，特别是钩虫病；孕妇、哺乳期妇女要额外补给适量的铁；及早根治各种慢性出血性疾病。
2.调护改变不良饮食习惯，不挑食，不偏食；注意饮食补益，进食富含营养而又易于消化的食物和含铁量高的食物，以保证气血化生。
赞赏