四、血液生化
血液生化中的某些项目可以反映溶血及溶血的程度。血清间接和直接胆红素测定，是用于明确黄疸的性质和衡量溶血的程度，但需要注意的是血清胆红素的升高程度不一定与溶血的程度完全相一致，因它不但与溶血中释放的血红蛋白多少有关，还与肝脏处理过多胆红素的功能状态有关。血清乳酸脱氢酶（LDH）在溶血时明显升高而谷草转氨酶不升高。MA时LDH常显著升高，与红细胞的过早破坏和骨髓造血的原位溶血有关（图8）。即血液LDH增高见于两种贫血时情况：溶血性贫血和红系无效造血性贫血（如MA和IDA）。
图8血清乳酸脱氢酶与贫血
五、血沉
贫血与血沉增高有一定关系，但与贫血程度不相称的明显增高是继发性（如癌症转移、免疫性疾病、感染）或血液肿瘤（如浆细胞骨髓瘤）所致贫血的一个特征（图9）。癌症和浆细胞骨髓瘤（PCM）都常见于35岁以上年龄，也都常有骨痛等表现，不过PCM患者的血沉增高幅度更大，常在80~mm/h以上。因此，有贫血而无明显原因可以解释的血沉明显增高、年龄35岁以上的，需要怀疑PCM和癌症这两种病。
图9贫血与血沉明显增高和疾病
*指与贫血程度不相称性明显增高
尿液和粪便检查
尽管有许多现代的检查方法，但尿液和粪便的一些简单检查对提示贫血的性质或原因仍有帮助。比较重要的有隐血试验，慢性贫血患者阳性结果，结合病史可以提示PNH（尿液隐血阳性，进一步分析和鉴别隐血阳性的其他疾病），消化道失血所致的IDA（粪便隐血阳性，还需要进一步检查出血的部位和原因）。慢性血红蛋白尿（如PNH）不发作时，尿色不深、隐血试验阴性，但以尿沉渣做普鲁士蓝反应染色（Rous试验），则可以发现阳性的含铁血黄素颗粒。不过，Rous试验的可靠性需要检查人员的仔细和认真。其次有尿胆原和尿胆素以及粪便的寄生虫卵检查。贫血伴有尿胆原和尿胆素明显增高，如能排除肝病则是HA的表现之一；骨髓无效造血者，尿胆原和尿胆素则不（明显）增高。粪便的寄生虫感染虽大幅度地减少，但如检出钩虫卵、血吸虫卵、绦虫，对于贫血的原因诊断会有很大帮助。
骨髓检查
骨髓是造血的主要器官，骨髓检查是明确贫血的性质和原因（查找病因）极其重要的常规方法。从贫血的类型看，骨髓检查对IDA、MA、AA、PRCAA、SA、骨髓病性贫血、部分的HA和慢性炎症性贫血、慢性病贫血的诊断具有重要意义，但常常需要密切结合临床。
一、骨髓细胞形态学检查
一般而言，对于贫血患者都需要做骨髓涂片细胞形态学检查，包括铁染色和NAP等细胞化学检查。
1．小粒和油滴检查油滴为带有发亮感的小泡，骨髓小粒为鱼肉样至油脂样，大小不一。当油滴和小粒细小时，需要镜检才能判断。
油滴多少常与造血功能有关。AA等造血功能减退时增加，白血病等有核细胞增加时减少。但需要注意局部造血的生理性衰退，如当年龄40岁以上时，部分患者髂后上棘造血衰退、油滴增加，甚至全脂肪骨髓而反映在涂片上全是油滴。
骨髓小粒是骨髓组织的一个（微）小碎块。在光学显微镜下，骨髓小粒由少量条索状纤维构成网架（少数标本不见），其间分布造血细胞和非造血细胞。正常情况下，小粒内造血细胞约占有核细胞的一半左右，当小粒内造血细胞明显减少，占有核细胞1/3以下时指示造血减低。小粒如鱼肉样增多时是造血旺盛的外观。AA等造血减退时易见中空性小粒和油滴性小粒（小粒内造血细胞显著减少），HA等红系造血旺盛时可见小粒内幼红细胞增多（图10）。营养不良性造血减低骨髓小粒呈胶东样。
图10再生障碍性贫血和溶血性贫血骨髓小粒
a为AA骨髓空巢小粒，小粒内造血细胞几乎消失；b为HA，小粒造血细胞（有核红细胞）增加；c为正常人骨髓小粒造血细胞
2．有核细胞量检查有核细胞检验是骨髓涂片形态学检查中的主要项目。根据有核细胞量，即增生程度，可以评判贫血是增生性贫血（如MA、IDA、RA和SA）还是低增生性贫血（如AA和其他造血功能减低的贫血）。但在分析评估中，需要注意部分骨髓涂片因穿刺等原因所致的不同程度上的血液稀释，即有核红细胞量评估不足所导致的造血细胞假性减少。若同时有印片和骨髓活检（切片）则可以弥补这一不足（图11）。
图11部分贫血患者骨髓涂片有核细胞低于骨髓印片
a、b为伴缺铁的PNH患者骨髓涂片（a）和印片（b），分别显示造血轻度减低，但骨髓印片细胞仍比涂片为多；c为骨髓涂片，曾因细胞量明显减少而作出AA的错误判断；d为c病人同步检查骨髓印片，细胞量丰富；e为脾亢骨髓涂片，有核细胞量不够丰富，诊断尚有欠缺；f为e病例同步骨髓印片，有核细胞量明显增加，诊断依据变得确切；g为骨肉瘤骨髓转移所致的骨髓病性贫血，未找到癌细胞的骨髓涂片；h为g病例的骨髓印片，有核细胞比涂片多，且易于检出成簇的转移性骨肉瘤细胞
3．巨核细胞数量与形态检查在贫血中，检查巨核细胞最有意义的是AA，如果巨核细胞数量正常和增加，或者检出典型的病态（如核小圆形）巨核细胞，都可以排除AA。典型AA骨髓象巨核细胞在每张涂片中小于5个（一般的参考区间为7个以上）。巨核细胞增多伴有病态形态主要见于MDS和AML所致的贫血。IDA由于出血因素，巨核细胞可以明显增多，MA由于DNA合成障碍，巨核细胞核叶呈不典型性巨变和不典型性病态改变。HA的一部分标本也可见巨核细胞增多，一般无明显的形态异常，但PNH中常见巨核细胞减少。
4．粒红比值检查粒红比值检查是分析粒系所有细胞与红系有核红细胞的比值变化。参考区间为1.5~3.5：1。增生性贫血，如MA、HA、IDA、RA和SA等粒红比值减低，而红系造血障碍的PRCAA和肾病性贫血则为相对增高的粒红比值（图12）。在某些贫血中，可以出现粒红比值在正常范围的异常情况，如粒系细胞和有核红细胞等程度增生（如脾功能亢进和部分增生性贫血）和等程度减低（如AA和其他造血功能减低）时。分析粒红比值，还需要注意相对变化，如粒系造血明显旺盛（如骨髓增殖性肿瘤和继发性粒细胞增多症）所致的粒红比值增高与PRCAA的高粒红比值的意义是不同的。
图12增生性贫血低粒红比值与红系增生减低的高粒红比值
a、b为AIHA标本，幼红细胞增多，中幼红细胞为主（增生性贫血，粒红比值降低），并出现少量球形细胞（b），无明显病态形态和原始细胞增多，粒系细胞相对减少；c为纯红细胞再生障碍性贫血，幼红细胞减低，红系低增生和粒红比值增高（粒系细胞相对增多）；d为免疫性纯粒细胞再生障碍，粒细胞极少，红系造血大致正常（相对性低粒红比值）
5．有核红细胞数量、形态与成熟性检查在贫血中，有核红细胞的数量改变是评判贫血的主要指标。一般，骨髓有核红细胞约占20%~35%。有核红细胞增多（一般35%）与减少（一般为15%）是增生性贫血和低增生性贫血的表现。早期阶段（原始和早幼红细胞）幼红细胞为主增多（伴有成熟障碍或成熟不佳）见于红（白）血病、MA。
不过，红白血病易见幼红细胞畸形，如胞核多个、大小不一和胞体巨大，而MA除了巨幼变外常无明显的畸形性改变；各阶段幼红细胞增多见于许多类型的贫血，在明显失血后则是缺氧所致的刺激性造血代偿反应，是外周血涂片中多见蓝染大红细胞的原因，检出巨大型红细胞则是红系造血紊乱的结果；中晚阶段幼红细胞为主增多见于IDA（形态小型和胞质着色偏灰蓝色）、HA（较多类型HA形态基本正常，但地中海性贫血等为小幼细胞形态和胞质血红蛋白充盈不佳）、MA（巨变形态）、RA（类巨变形态为主）、SA（小细胞为主），并可提示这几种贫血缺氧刺激较弱。相对性中晚阶段幼红细胞增多见于AA和粒细胞减少性疾病所致的（低增生性）贫血（如辐射病、粒细胞缺乏症、粒细胞减少症）。
有核红细胞减少可以由于EPO生成减少，如肾病性贫血；红系祖细胞减少，如PRCAA；造血干细胞减少，如AA、PNH、骨髓纤维化，以及造血肿瘤所致的骨髓病贫血（图13）。幼红细胞相对减少见于感染性贫血和部分恶性肿瘤所致的继发性贫血。
图13几种贫血类型有核红细胞减少的不同病理生理
a为慢性肾性贫血骨髓象，由EPO生成减少所致；b为PRCAA，由红系祖细胞减少所致；c为AA，由造血干细胞障碍所致；d为广义的骨髓病贫血，由白血病性原始细胞（异常组织）浸润性替代造血组织所致
6．粒细胞数量与形态检查粒系细胞占有核细胞的比例最高，约占50%~60%。通常当45%为减少，65%为增多。在贫血中，粒细胞增多大多见于许多基础疾病继发的贫血或原发血液病所致的贫血，相对增多见于红系造血减低，如PRCAA、慢性肾衰竭和某些病毒感染。晚幼和杆状核粒细胞巨变多而典型见于MA，少量也见于MDS和其他血液疾病。胞体增大的多分叶核粒细胞，最常见于MA，其次是PMF和粒系细胞右移或凋亡延缓时。易见少分叶核粒细胞、双核幼粒细胞、少颗粒粒细胞等病态形态，常是MDS的特征（图14）。
图14粒细胞增多的继发性贫血和MDS病态造血细胞
a为Still病所致的慢性病贫血，骨髓粒细胞继发性增多；b为粒细胞增多伴病态造血的MDS
7．骨髓可染铁检查骨髓可染铁检查对评判贫血的性质和原因很重要（图15），它是评判体内铁缺乏的金标准，也是评估细胞铁利用障碍的最佳方法。骨髓涂片铁染色参考区间为细胞外铁染色阳性（+~++），细胞内铁阳性率为25%~90%（上限有异议），铁粒≤5颗，不见III型（铁粒6~10颗）和IV型（10颗以上）铁粒幼细胞和环形铁粒幼细胞（ringedsideroblasts，RS）。
RS一般为铁颗粒≥6颗，围绕核周排列成1/3圈以上者，或任何形式的环核排列者，形态学图像见卢兴国主编人民卫生出版社年出版的《骨髓检查规程与管理》一书。通过铁染色可以发现早期IDA（如细胞外铁消失、细胞内铁正常或减少）和无贫血的隐性缺铁，明确是缺铁性贫血（细胞外铁消失、细胞内铁减少）、非缺铁性贫血还是铁利用障碍性贫血（细胞外铁增加或正常，细胞内铁增加，铁粒增多增粗甚至出现RS），还有铁代谢反常性贫血（细胞外铁增加或正常，细胞内铁减少）。铁缺乏的贫血，除了IDA外，还有脾功能亢进（简称脾亢）、PNH等；铁利用障碍性贫血有SA、AA、RA、MA、地中海性贫血、铅中毒性贫血和红血病等；铁代谢反常性贫血主要为慢性炎症性贫血和慢性病贫血。铁代谢反常性贫血也称为功能性铁缺乏性贫血。功能性缺铁为细胞外铁（贮存铁）正常或增加，细胞内铁减低或缺乏。
图15骨髓可染铁异常与常见贫血
RS为环形铁粒幼细胞；RA为难治性贫血；MA为巨幼细胞性贫血；AA为再生障碍性贫血；SA为铁粒幼细胞贫血；MDS为骨髓增生异常综合征；IDA为缺铁性贫血；PNH为阵发性睡眠性血红蛋白尿；*为RA中的RS15%
8．NAP检查参考区间，NAP阳性率为30%~70%，积分为35~分。在贫血中，NAP指标用来鉴别某些临床和形态学变化相似的贫血，如AA与PNH的临床和骨髓象相似，但前者NAP积分增高，后者减低。
下期感想谈（16）预告——血液肿瘤诊断梳理
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