形态相似贫血
IDA虽然多有原发病，但是其所指者大多为非造血系疾病，所见的原因又与其他造血系疾病的原因不同，加之缺铁所造成的特定的形态和明确的治疗及其显著的效果，而与其他伴缺铁的贫血和形态相似的贫血有所区别。故在形态学诊断中IDA必须与其他伴缺铁的贫血和形态相似性贫血作出鉴别诊断。
其他伴缺铁的贫血其缺铁或其贫血乃是某病症中的一个相关的或甚至无关的病理表现或伴随徵候，而这一“某病症”几乎都是血液病症，它的临床表现（如PNH的血红蛋白尿，ITP的出血）往往是患者就诊时诉说的主要问题。在形态学诊断中，这一缺铁表现或其相关贫血仅作为次要诊断。
一、阵发性睡眠性血红蛋白尿
阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）是红细胞膜异常的溶血性贫血，由于其慢性血管内溶血并从尿中丢失血红蛋白，可以导致患者缺铁和多不明显的小细胞低色素性形态。PNH多见于成年男性，时有血红蛋白尿和血液三系细胞减少，网织红细胞时常增加，临床上可见黄疸。这些与IDA的表现常有很大差别。
骨髓检查，可见PNH患者细胞外铁消失，细胞内铁减少，有核细胞增生不定，巨核细胞生成可见减少，尤其是造血减低者。幼红细胞和红细胞形态变化以轻度改变或不典型者居多，幼红细胞生成量可以较多或相对增多，粒红比例降低。因此当遇见骨髓增生减低类似再障而可染铁减少，骨髓增生、缺铁又不出现明显的小细胞低色素形态时，应疑及PNH。PNH确诊项目为糖水试验、Ham试验和细胞免疫表型检查等，IDA的这些检查均为阴性。
二、脾功能亢进
脾功能亢进（简称脾亢）常伴骨髓可染铁减少，有很高的缺铁频率，约在50%以上。在血液病骨髓缺铁（IDA除外）病例中亦占有高的比例（图1）。比较脾功能亢进缺铁与无缺铁病例的一般血液学检查，伴缺铁者的多项指标有意义的异常，表明其所伴随的缺铁与脾亢的贫血有一定影响。
但从其平均值看，MCV、MCH和MCHC仍在大致正常的范围或正常范围的低值。与IDA组比较，由于脾亢的病理生理的特点，MCV、MCH、MCHC、RDW又显著高于IDA组，在贫血程度上的分布也有明显不一，红细胞的缺铁形态亦多不如IDA典型和显著。因此缺铁可加重贫血的程度，予以铁剂也可使Hb有所上升，但它不是疾病的本质和最主要的病理。
图1血液病骨髓缺铁病例的构成比例
n=例（不包括IDA）
缺铁的脾亢与IDA比较有以下特点：贫血以轻度和中度为主；细胞内铁减少程度相对较轻；外周血和骨髓红细胞中央苍白区不扩大或轻度淡染（呈典型低色素小红细胞形态者约占15%，轻度变化者约30%）；骨髓小型幼红细胞较少见；铁剂治疗后Hb上升的平均幅度低；补铁后Hb不容易恢复正常，因它存在原发病的特殊性。
三、原发性免疫性血小板减少症
原发性免疫性血小板减少症（ITP）的原发者，过去称为特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP），多见于儿童和成年女性，由于患者年龄和患病时的出血因素，可有铁的缺乏和贫血的发生。ITP伴缺铁的频率为28.4%，在血液病骨髓缺铁中亦占有高的比例，ITP伴缺铁性贫血发生率占其中的51.5%。
贫血的发生率、贫血的程度均较ITP不伴缺铁组有显著区别。ITP伴贫血的特点为Hb降低以轻度和中度占大多数，其中大于90g/L至低于正常者占贫血患者的一半，低至60g/L以下者仅占3%，而IDA以中度和重度占大多数。出现典型低色素小细胞性形态者少，轻度异常的不典型形态者则较多见。MCV、MCH、MCHC和RDW四项参数的异常率也低，有意义的差异仅见于Hb和RDW。
这些指标表明ITP伴缺铁与其贫血的发生有若干关系，但又与单独诊断的IDA显著不同。认为这与ITP疾病主要的病理改变有关。ITP的临床表现往往为无明显原因的皮肤紫癜、瘀斑和（或）黏膜出血，脾不肿大或脾轻度肿大，外周血血小板减少显著，骨髓巨细胞增多或正常，产血小板型巨核细胞百分比下降等，这些都与IDA不同。
IDA患者可表现出血症状，但它是与某些原发病有关的，如消化性溃疡、消化道肿瘤、痔疮和妇科疾病等。从出血的体征看，ITP多为皮肤瘀点，尤其是四肢内侧面，黏膜出血可同时存在，但单纯黏膜出血者较少。也有少数ITP病例血小板减少不显著，出血症状亦不明显甚至无出血症状。遇这种病况伴骨髓缺铁且形态变化又不明显者，是ITP伴缺铁还是IDA，则需要密切结合临床和其他实验室检查，并追综观察。
四、溶血性贫血
除了PNH外，另有一部分溶血性贫血由于红细胞多量破坏而细胞铁或多或少的丢失（如慢性血管内溶血使红细胞破坏以铁蛋白、含铁血黄素形式从尿中排泄增加），以及代偿性造血所需铁量的增加，可以出现缺铁以及缺铁的形态，尤其是原本就有隐性缺铁时。但仔细分析患者的临床表现和一般血液学检查的结果，是不难作出鉴别诊断的。
五、其他
白细胞减少症、慢性苯中毒、巨幼细胞性贫血和慢性肝病所致的造血功能减低等病例中，也可见一部分患者有缺铁或某些缺铁的形态。此时，在形态学检查的前提下密切结合临床和病史分析是否确认缺铁为次要诊断的关键。另外，白血病、浆细胞骨髓瘤、淋巴瘤和真性红细胞增多症等血液和淋巴组织肿瘤也可有缺铁的表现，除了个别出现低色素小红细胞形态外，一般无形态学异常。
形态相似贫血
前已如前述，形态相似贫血是指一类与IDA同属小细胞低色素性贫血的非缺铁性贫血，包括地中海贫血、异常血红蛋白病（HbC病、HbE病、HbD病）、铁粒细胞贫血、铜缺乏性贫血、铅中毒和感染性贫血等。临床上最常见的是慢性炎症性贫血。这几种贫血在骨髓检查的形态学诊断中是不能混为一谈的。
一、慢性炎症性贫血
慢性炎症性贫血与IDA发生混淆，是慢性炎症性贫血多有小细胞性形态，也常伴有缺铁（细胞内铁减少、SI降低）与IDA的重叠。不过，慢性炎症性贫血的缺铁是功能性缺铁，即贮存铁正常或增加（包括血清铁蛋白）而细胞内铁减少。阻碍铁进入发育中的红系前体细胞（有核红细胞）导致的晚幼红细胞功能性铁缺乏是这类贫血的标记之一，结果影响血红素合成并形成轻度至中度的正细胞性或小细胞性贫血。
骨髓可染铁检查的结果是细胞外铁正常或增加、细胞内铁却常降低，但IDA骨髓细胞外铁消失是其低色素小细胞形态的惟一原因和重要的鉴别指标；血清铁蛋白增高或正常、TS正常或稍为增高，以及慢性炎症性贫血的临床表现与IDA常有明显差异，一般容易做出鉴别诊断。
二、慢性病贫血
慢性病贫血是住院病人中常见的贫血，其一部分患者的红细胞为小细胞性，但铁代谢指标和骨髓可染色铁检查与慢性炎症性贫血类似，且红细胞形态学常缺乏明显的异形性改变。
三、铜缺乏性贫血
铜存在于许多金属蛋白酶中，包括细胞色素酶C氧化酶、多巴胺β羟化酶、尿酸氧化酶、酪氨酸和赖氨酸氧化酶、抗坏血酸氧化酶和超氧化物歧化酶（血细胞铜蛋白）。象铁一样，铜也被认为是维系红系最佳造血状态的基本元素（参与血红蛋白的合成过程），铁代谢中的许多酶都是含铜酶（cuproenzymes）。血液中的铜90%以上通过结合血浆铜蓝蛋白而被运输。血浆铜蓝蛋白是一种具有铁氧化活性的α2球蛋白。
铁的吸收和利用需要铜的参与。铜以膜铁转运辅助蛋白（hephaestin，位于十二指肠粘膜细胞基侧膜，参与黏膜铁的有效吸收过程）形式将铁转化并维持三价状态，有利于运铁蛋白对铁的运输。铜缺乏症发生于营养不良的儿童和接受肠外营养的儿童和成人，也见于胃部分切除和因肥胖进行胃减容术者。其临床特征是铁剂治疗无效的小细胞性贫血、低铁血症、中性粒细胞减少和骨髓幼红细胞常形成空泡变性。伴有小细胞性贫血的铜缺乏症也可以因长期大量摄入锌所致，饮食中含有大量锌可通过干扰铜的吸收而引发铜缺乏。
由于一般不将血铜列入常规检查项目，铜缺乏性贫血极易漏诊。对于IDA补铁无效或不见明显疗效时，除了考虑其他原因外也应考虑一下有无单独或合并铜缺乏的可能性。血清铜浓度或血铜蓝蛋白水平降低是诊断的主要依据，但需要排除低蛋白血症等其他低铜状态。铜缺乏性贫血和中性粒细胞减少在铜治疗（口服硫酸铜溶液）后很快缓解。
四、其他贫血
将贫血的特点描述为低色素小细胞性，在于限定这一类贫血的病因在于缺铁和血红素或珠蛋白的异常；去掉缺铁又可以把它的病因的可能性缩小至血红蛋白代谢的这些内容。珠蛋白链合成异常性贫血，即地中海性贫血，是低色素小细胞性贫血发生在一定人种中较为突出的贫血；铁粒幼细胞性贫血是血红蛋白（原卟啉和血红素）合成异常所致的铁负荷性低色素性贫血。
从骨髓可染铁和血清铁代谢检查的结果看这些形态学相似性贫血，铁粒幼细胞性贫血（包括维生素B6反应性）、地中海性贫血、血红蛋白病和铅中毒属于铁过多性贫血，仅凭这一条即可与IDA作出鉴别。感染性贫血可染铁的基本模式为细胞外铁增加或正常而细胞内铁减少，与IDA亦有异。从红细胞的异质性和异形性看，IDA有明显的异质性和异形性（血片），RDW值增高即是反映异质性的指标，其他形态相似性贫血除了重型外，不见明显的红细胞异质性和异形性。
此外，嗜碱性点彩红细胞和Howell-Jolly小体也是鉴别诊断的一个指标，铅中毒、地中海性贫血患者的外周血中易见嗜碱性点彩红细胞，异常血红蛋白病中易见或可见Howell-Jolly小体，而IDA均为不见或偶见，HbH包含体和Heinz小体在一些血红蛋白病多量出现，而IDA不出现；铁粒幼细胞性贫血除了可见双相性红细胞外，部分病例中可以检出Pappenheimer小体，而IDA则无此小体。
检出Pappenheimer小体还可见于切脾后、MDS和溶血性贫血。Pappenheimer小体为含铁的小体，在Wright-Giemsa染色中为常见多个大小不一、不规则，呈三角形的蓝色小包含体，多分布于细胞周边，与Howell-Jolly小体相似。Howell-Jolly小体常为大的单个、圆形和光滑小体。嗜碱性点彩则是均匀分布于整个红细胞。铅中毒，由于铅抑制血红素和珠蛋白合成，可以引起低色素性贫血，但它也可以引起溶血（可能是不能裂解RNA）。
卢兴国叶向军赞赏