CSCO沈志祥炎症性贫血的

讲者：上海医院沈志祥

整理：刘艳

一、炎症性贫血概述

炎症性贫血的曾用名为慢性病贫血（ACD），指与慢性炎症状态（如肿瘤，慢性感染和自身免疫性疾病）有关的轻中度贫血。最近几年发现，在急性的严重炎症情况下（ICU）或持久的轻度炎症状态下（如肥胖、老年及肾衰）也会发生贫血。新名称“炎症性贫血”更能反映这类贫血的病理生理学机制，即由急性或慢性免疫激活后发生的贫血。

常发生炎症性贫血（AI）的基础疾病包括慢性或急性感染、肿瘤、慢性肾脏疾病、自身免疫性疾病以及器官移植后慢性排斥反应。AI发病率在各类贫血发病率中排名第二，仅次于缺铁性贫血（IDA）。另有研究显示，老年住院患者中炎症性贫血发病率高达70%。

炎症性贫血的发病机制：一个核心即免疫激活导致促炎细胞因子水平升高；三个方面（1）铁调素引起的铁代谢失调；（2）EPO分泌相对不足/作用钝化；（3）骨髓内红细胞生成受到抑制并伴随着红细胞寿命缩短。

二、炎症性贫血的诊断

临床表现：1.轻至中度贫血（90g/L＜Hb≤g/L）；2.常伴随急慢性感染、炎症或肿瘤（原发病的症状与体征）。

实验室检查：1.多见正细胞正色素性贫血，严重时可出现小细胞低色素性贫血，但MCV很少＜72fl；2.网织红细胞计数正常；3.骨髓铁染色提示铁粒幼细胞减少，巨噬细胞内铁粒增多▲；4.红细胞游离原卟啉增多；5.血清铁及总铁结合力均降低●▲，转铁蛋白饱和度正常或稍低；6.血清铁蛋白升高●▲。（●标注为炎症性贫血的特征性表现；▲标注为炎症性贫血存在“功能性铁缺乏”）。其他：需要排除疾病合并的失血、溶血及药物导致的骨髓抑制等因素。

炎症性贫血的诊断思路

三、炎症性贫血的治疗现状与进展

炎症性贫血的治疗概述：炎症性贫血（AI）的首要治疗是针对原发疾病的治疗，在此基础上，其他治疗包括以下四个方面：输血治疗、EPO治疗、静脉铁剂以及靶向药物。

炎症性贫血的输血治疗：治疗指征（典型表现）包括重度贫血（Hb＜60g/L）或临床急需纠正的缺氧状态；心肌缺血（胸痛及ECG异常）；EPO等治疗无效或没有时间和机会接受其他治疗。输血治疗起效快，迅速纠正贫血，可用于EPO治疗无效的患者。输血治疗存在以下风险：病毒感染的危险大；血容量过大（可能诱发充血性心力衰竭）；输血反应。需要特别注意的是Hb水平下降至60g/L之前，原则上不考虑输血，肿瘤或慢性肾病患者不宜长时间接受输血治疗。

炎症性贫血的EPO治疗：治疗指征（典型表现）包括乏力、活动耐力下降的患者。目前已经证实在下列患者中应用疗效显著：1.接受化疗的肿瘤相关性贫血患者（Hb＜g/L）；2.慢性肾脏病患者；接受免疫治疗的HIV感染患者。EPO治疗方法：00U，qod，疗效确切，与输血相比，治疗更符合正常生理，耐受性好。用EPO治疗存在风险：起效慢；一般用药后2-4周起效；目标值选择不当（Hb≥g/L）可能会引起显著的副反应。需要特别注意：若炎症因子水平过高或铁供给不足，可能治疗无反应；治疗目标值应为-g/L，治疗过程定期检测。

炎症性贫血的EPO治疗与静脉铁剂治疗的关系：应用EPO治疗前应评估患者是否存在铁缺乏。在不合并缺铁的情况下，EPO足量治疗8周Hb仍无升高，可考虑为对EPO无反应。铁检查包括血清铁、总铁结合力以及血清铁蛋白。如果铁蛋白≤30ng/mL＆转铁蛋白饱和度＜20%，提示绝对性铁缺乏，必须补铁。如果铁蛋白30-ng/mL＆转铁蛋白饱和度20-50%，提示功能性铁缺乏，考虑补铁。如果铁蛋白＞ng/mLor转铁蛋白饱和度≥50%，提示非铁缺乏，不需要补铁。

炎症性贫血的铁剂治疗：治疗指征（典型表现）为明确存在绝对性铁缺乏（如合并IDA等），或EPO治疗低反应，可考虑试验性铁治疗。铁剂治疗可增加EPO应答率，缩短应答时间；可抑制TNF-α形成，可减轻RA和慢性肾脏病的疾病活动度。铁剂治疗存在的风险：胃肠道反应（口服铁剂）；全身性或局部性反应（肠外给药）；心血管事件风险增加（与羟自由基激活相关）；感染风险增加等。应用铁剂需要特别注意：1.炎症性贫血患者体内hepcidin往往被上调，故肠道铁摄入受抑制，口服铁剂吸收较常人更差，而应当选择静脉铁剂治疗；2.尽管不推荐血清铁蛋白＞ng/mL的患者进行铁剂治疗，但临床评估时应排除以下两种情况导致的血清铁蛋白（SF）水平假性升高：A.机体慢性炎症状态下（CRP升高），SF可能假性升高；不B.非空腹情况下接受指标检测，SF可能假性升高。

炎症性贫血的靶向治疗目的：特异性地针对AI机制关键蛋白hepcidin的上下游，旨在减少hepcidin的产生，达到治疗效果。方法为采用体外制备，目前均处于研究和试验阶段，主要包括以下三类：以Siltuximab为代表的Anti-IL-6antibody；以Tocilizumab为代表的Anti-IL-6-receptorantibody；以LDN-为代表抑制hepcidin产生。

现状：炎症性贫血是指与慢性炎症状态（如肿瘤、慢性感染和自身免疫疾病）有关的轻中度贫血。炎症性贫血发病率高，是发病率仅次于缺铁性贫血的贫血疾病；临床对于炎症性贫血并没有足够重视。

治疗：正确诊断炎症性贫血是有效治疗的前提。由于炎症性贫血病因复杂，故需要进行仔细鉴别诊断，炎症性贫血可以通过EPO、铁剂、靶向药物等治疗，如出现紧急乏氧状态则需要输血。