经常有看到宝妈们发一张血常规报告单，问孩子是否缺铁/缺铁性贫血。
通常呢，血常规可以看是否贫血。至于是不是缺铁性贫血，还得了解喂养方式、是否足月出生/晚断脐/低体重、辅食情况、家族史等，必要时结合其他项目的检测，综合评估。
这次就写写实验室对于贫血的定义和分类，我们经常说的小细胞低色素性贫血和缺铁性贫血之间的联系，以及咱们可以通过哪些项目，对小细胞低色素性贫血的常见类型进行区分。
01
贫血的定义及主要症状
贫血：单位容积的循环血液中，血红蛋白（Hb）浓度、红细胞数量（RBC）、红细胞压积（Hct）低于本地区、相同年龄、性别、人种人群的参考区间下限的一种症状。
贫血可原发于造血组织，也可以继发于非造血系统，其临床症状和体征可涉及全身各系统。
?贫血貌：手掌、面部或结膜、甲床苍白。
?心血管系统：心悸、心率加快、呼吸加深。重者可心脏扩大甚至心衰。
?神经系统：体位性头晕、头痛、耳鸣目眩、畏寒嗜睡、萎靡不振。
?消化系统：食欲减退、消化不良、恶心、腹胀、腹泻、便秘等。
?泌尿生殖系统：多尿、蛋白尿等轻微异常。
?特殊表现：溶血性贫血可见黄疸、脾大等。
图1：贫血的分类
图2：Hb数值的参考区间
?从图2可以看出，年龄是考虑的重点。
?出生到3月龄，生理性贫血多见，常发生于6~9周龄，Hb数值g/L左右。
?病理性贫血常见于新生儿期，Hb数值通常比生理性贫血更低（＜90g/L）。可能会出现溶血现象（黄疸、巩膜黄染、深色尿）或贫血症状（如易激惹、喂养困难）。
?不适用于：妊娠期、运动员、老年人、高海拔地区生活者、吸烟者、存在慢性疾病等。
02
小细胞低色素性贫血
图3：根据红细胞形态学分类的贫血--实验室鉴别路径，重点看右侧。
?参考区间：
MCV：80~fl，MCH:27~34pg，MCHC:~g/L。
?小细胞低色素性贫血
MCV：＜80fl，MCH:＜26pg，MCHC:＜g/L。
如果血常规报告显示小细胞低色素性贫血时，需要鉴别的常见贫血类型有：IDA、慢性病性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血（地贫）、铁粒幼细胞性贫血。
其他还有铅中毒、炎症性贫血、铜缺乏、异常血红蛋白病、朴啉病等。
那么常见的几项，实验室怎么鉴别？
返回看图3，再看图4：
?血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）、转铁蛋白饱和度（TS）：IDA时SI明显减少、TIBC升高、TS降低。
?血清铁蛋白(SF)：SF能准确反映体内铁储存情况。同时它也是急性时相反应蛋白，在急性炎症、肝病时也可反应性增高。成人酒精肝时，常见升高。所以在有些情况下，需要与CRP、α1-酸性糖蛋白一起检测以校验。
图5：人群铁缺乏筛查
ps：以上是比较常见的鉴别项目，具体怎么查，医生会根据病史考虑。
03
缺铁性贫血
是最常见的小细胞低色素性贫血之一。
?缺铁性贫血（IDA）：在铁摄入不足、铁的需求增加、失血等情况下，机体出现长期铁的负平衡，储存铁耗尽若未及时补充，导致合成血红蛋白的铁不足，而引起的贫血。
慢性失血是成人铁缺乏最常见的原因。
铁的摄入不足是婴幼儿和妊娠期妇女铁缺乏最常见的原因。
目前有证据认为，婴幼儿IDA会损伤神经认知发育，包括视觉和听觉处理速度减慢。严重者表现为嗜睡、易激惹、心脏扩大、喂养困难、呼吸过速、异食癖。
?婴儿出生后3~6月龄IDA风险增加常见因素：
?母体铁缺乏；
?早产；
?婴儿期膳食铁摄入量不足、膳食来源的铁生物利用度不高、肥胖、牛奶蛋白诱发性结肠炎引起的隐匿性失血等；
?双胎输血综合征。
?IDA筛查：郭嘉公共卫生项目里有，在婴儿6月、12月龄进行手指末梢血的免费血常规筛查，取血量20~40ul。高危者或纯母乳喂养也可以提前到3~4月龄，遵医嘱。有些情况需要查血清铁蛋白、血清铁。
?通过血常规报告和面诊沟通进行IDA的风险评估，膳食是重要的考量因素。要注意到Hb数值在正常参考区间内的IDA风险。
??如果正好有检查其他（如两对半定量）样本是血清的项目，可以一起抽血，血常规＋血清铁蛋白、血清铁，2~3管血大概5~8ml的量。
??通常来说，动/静脉血样本的检测结果，准确性优于末梢血样本。但是，考虑到婴幼儿的依从性、我国医患关系的紧张程度（检验科抽不到怕挨打挨骂??）、儿科护士的严重缺乏，可以先行末梢血筛查，或者经医生建议在儿科抽血检测。
?临床上缺铁可分为三个阶段：
?储存铁缺乏
铁缺乏时，首先是储存铁的减少或缺乏，血清铁蛋白降低，但尚未累及血红蛋白合成用铁。因此，Hb无异常，红系细胞形态未发生变化。
?缺铁性红细胞生成
出现血清铁（SI）减少，大多数情况下Hb不降低。
?缺铁性贫血阶段
当铁缺乏加剧，Hb合成减少，出现小细胞低色素性贫血的形态学特点。
04
补铁的建议
?6月龄以上的婴儿喂养强化铁的婴儿米粉、富含维C的食物、各种肉泥。营养均衡、全面。12月龄以上牛奶摄入量不超过ml。
?通常应询问靠谱的医生，是否需要补铁、如何补铁以及何时停止补铁（要考虑到铁过量的风险）。同时会给到膳食调整方案。uptodate建议在两餐之间给予铁剂，与水或果泥同服，避免与其他乳制品/含钙制品同服。
?珠蛋白生成障碍性贫血者，若有合并缺铁，也建议咨询医生。
?引入铁剂后2~4周（取决于贫血程度）应复查血常规，Hb升高10g以上视为有效。特别着急的家长可以在1周后，医院查网织红细胞，通常引入铁剂后网织红细胞（未完全成熟的红细胞）迅速增加。
??应在宝宝健康且没有急性或近期感染疾病的情况下复查。
无效者可以考虑更换铁剂，因为不同个体对铁剂的生物利用度有差异。
再无效的话，将分析治疗的依从性，需考虑肠外治疗、以及进一步评估以确定贫血病因。必要时静脉补铁。
05
其他
?对于持续性或难治性IDA患儿，可以考虑检查粪便隐血实验，用愈创木脂法。
?乳糜泻、克罗恩病、长期应用阿司匹林或非甾体抗炎药等影响铁吸收的胃肠道疾病相关情况，需医生综合判断。
?若怀疑炎症性肠炎，除了血常规外，还可以考虑血沉（全血）、CRP和白蛋白（血清）。
感谢羊毛群美貌与智慧并存的宝妈们提出的宝贵意见。
因个人思维的局限，时间精力也有限，有时候核对到眼睛都花了，仍不免失误。
若有不对之处，还请多多指教。
资料来源：
杨志刚：临床血液学检验技术-IDA。
中国卫健委：WS/T—人群铁缺乏筛查方法。
uptodate：婴儿和12岁以下儿童铁缺乏的筛查、预防、临床表现及诊断。
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